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E
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行き
第一希望
第二希望
出発日
時間
例) 朝10時         

出発駅
例) ○○駅         

目的駅
例) ○○駅         

人数*
大人    学生   小人
帰り
第一希望
第二希望
出発日
時間
例) 朝10時         

出発駅
例) ○○駅         

目的駅
例) ○○駅         

チェック項目
禁煙  喫煙     どちらも可
窓際  通路側   どちでも可
普通  グリーン   自由
指定券のみ  乗車券のみ  両方
目的地でのレンタカー利用の場合
目的地
利用日
利用・時間
返却日
返却・時間
チェック項目
AT  ミッション
車種
 

氏名*
例)久里 栄太
ふりがな*
例)クリ エイタ
性別
男    
年齢
例)30歳
郵便番号
例)541-0054
住所1*
例)大阪府
住所2*
例)大阪市中央区南本町4-2-21
お電話番号*
例)06-0312-6252
FAX番号
例)06-6252-1027

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E-mail*
例)○○○@ncldesu.co.jp
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